Form Survey Kepuasan Masyarakat

Nama Responden

Jenis Kelamin

Umur

Pendidikan

Pekerjaan Utama

Suku Bangsa

Jenis Pelayanan

No.	Pertanyaan	Pilihan
1	Bagaiman Pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya	Tidak Sesuai	Kurang Sesuai	Sesuai	Sangat Sesuai
2	Bagaiamana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan unit ini	Tidak Mudah	Kurang Mudah	Mudah	Sangat Mudah
3	Bagaimana pendapat saudara tentang kecapatan waktu dalam memberikan pelayanan	Tidak Cepat	Kurang Cepat	Cepat	Sangat Cepat
4	Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan	Sangat mahal	Cukup Mahal	Murah	Gratis
5	Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan	Tidak Ada	Kadang-Kadang Ada	Sering Ada	Selalu Ada
6	Bagaimana pendapat saudara tentang kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan	Tidak Kompeten	Kurang Kompeten	Kompeten	Sangat Kompeten
7	Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait dengan kesopanan dan keramahan	Tidak Sopan dan Ramah	Kurang Sopan dan Ramah	Sopan dan Ramah	Sangat Sopan dan Ramah
8	Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas sarana dan prasarana	Buruk	Cukup	Baik	Sangat Baik
9	Bagiamana pendapat saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan	Tidak Ada	Ada tapi tidak berfungsi	Berfungsi kurang maksimal	Dekelola dengan baik