Form Survey Pelayanan Publik Dan Persepsi Korupsi
Nama Responden
Jenis Kelamin
Pilih Salah Satu
Laki-Laki
Perempuan
Umur
Pilih Salah Satu
Dibawah 20 Thn
20 - 29 Thn
30 - 39 Thn
40 - 49 Thn
Diatas 49 Thn
Pendidikan
Pilih Salah Satu
SD Kebawah
SLTP
SLTA
D1/D2/D3/D4
S1
S2 Keatas
Pekerjaan Utama
Pilih Salah Satu
PNS/TNI/POLRI
Pegawai Swasta
Wiraswasta/Usahawan
Pelajar/Mahasiswa
Lainnya
Untuk Pihak Siapa Bapak/Ibu menggunakan layanan
Pilih Salah Satu
Diri sendiri (pribadi/instansi)
Pihak Lainnya
Pelayanan Perdata
Pilih Salah Satu
Pemohon/Termohon/Penggugat/Pergugat
Kuasa Hukum/Penasehat Hukum
Saksi
Lainnya
Jenis Pelayanan
Pilih Salah Satu
Gugatan
Permohonan
Upaya hukum (banding/Kasasi/PK)
Lainnya
No.
Pelayanan Publik
Pilihan Terendah-Tertinggi (1-6)
1
Prosedur pelayanan jelas
1
2
3
4
5
6
2
Prosedur pelayanan mudah dipenuhi
1
2
3
4
5
6
3
Informasi tentang biaya pelayanan dapat diketahui dengan jelas (berbayar atau gratis)
1
2
3
4
5
6
4
Jangka waktu penyelesaian pelayanan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
1
2
3
4
5
6
5
Waktu pelayanan dilaksanakan sesuai dengan jam kerja
1
2
3
4
5
6
6
Pelayanan petugas cepat, tanggap dan ramah
1
2
3
4
5
6
7
Petugas memiliki keahlian yang memadai
1
2
3
4
5
6
8
Tidak ada pembedaan perlakuan (diskriminasi) dalam pemberian pelayanan
1
2
3
4
5
6
9
Sarana prasarana pendukung pemberian pelayanan publik tersedia dan memadai
1
2
3
4
5
6
10
Fasilitas pengaduan jelas dan mudah diakses
1
2
3
4
5
6
No.
Pelayanan Korupsi
Pilihan Terendah-Tertinggi (1-6)
11
Apakah pelayanan oleh petugas Sesuai prosedur dan ketentuan dan tidak dipersulit untuk maksud tertentu? (Manipulasi Peraturan)
1
2
3
4
5
6
12
Apakah dalam memperoleh Layanan pengadilan secara cepat dan mudah selalu diberikan tanpa ada penawaran dari petugas untuk meminta imbalan tertentu? (Penyalahgunaan Jabatan)
1
2
3
4
5
6
13
Pernahkah dihubungi oleh seseorang (karyawan pengadilan) yang akan membantu dalam Pengurusan surat/berkas perkara?(Menjual Pengaruh)
1
2
3
4
5
6
14
Apakah selalu mudah dalam mendapatkan informasi tentang tarif/biaya baik melalui website atau pun petugas layanan? (Transaksi Biaya)
1
2
3
4
5
6
15
Apakah selalu membayar sesuai tarif resmi tanpa ada biaya tambahan? (Biaya tambahan)
1
2
3
4
5
6
16
Memberikan tanda terima kasih atas layanan yang diterima (meskipun tidak dimintai)? (Hadiah)
1
2
3
4
5
6
17
Menerima bukti transaksi keuangan /pembayaran yang sah setelah Proses pembayaran dilakukan? (Transparasi Biaya)
1
2
3
4
5
6
18
Pernah mengetahui ada praktek Percaloan dalam pengurusan Layanan di pengadilan? (Percaloan)
1
2
3
4
5
6
19
Pernah melihat dan/atau mendengar masih terjadi praktek Korupsi KKN di pengadilan? (Perbuatan Curang)
1
2
3
4
5
6
20
Pernah mengurus perkara melalui Hakim / Panitera/ Staff pengadilan di luar persidangan? (transaksi Rahasia)
1
2
3
4
5
6